Programme communautaire d’éducation sur le diabète d’Ottawa

Formulaire d’auto-aiguillage

NOM

ADRESSE

Phone format: (###) ###-####

Format du téléphone : (###) ###-####

Si vous n'avez pas de numéro de téléphone, veuillez indiquer « pas de numéro de téléphone » dans la section des commentaires ci-dessous, en précisant la meilleure façon de vous joindre (par exemple, par courrier électronique ou en contactant une autre personne).

Date de naissance *

Parlez-nous de vous afin que nous puissions nous assurer que notre programme répondra à vos besoins.

Un éducateur en diabète de notre programme examinera vos informations, puis une personne de notre programme vous appellera.